La ecografía de los folículos ováricos

El folículo ovárico en la ecografía: ¿es un círculo o una esfera?

La medida del tamaño del folículo ovárico es a menudo inexacta, ya que el cálculo se realiza considerando el folículo como una estructura bidimensional y no tridimensional, que es lo que realmente es. Los folículos rara vez tienen forma esférica y son frecuentemente elípticos, especialmente cuando hay sobrepoblación de los folículos en un ovario hiperestimuladose trata de un ovario hiperestimulado donde hay sobrepoblación. Aunque existe un alto grado de correlación entre el diámetro medio y el volumen del folículo, se ha demostrado que el cálculo del volumen folicular a partir del diámetro medio no es preciso, especialmente cuando el folículo es elipsoide.

La aparición de la ecografía tridimensional nos ha permitido estudiar y medir el volumen de forma más precisa, puesto que la unidad que forma la imagen ya no es el píxel (definido por los ejes x e y), sino el voxel (definido por los ejes x, y, z); Por lo tanto, la medición será más fiable y reproducible porque es más cercana a la realidad.

El desarrollo de ecógrafos tridimensionales permite la adquisición de datos de volumen mediante el uso de un transductor volumétrico, el almacenamiento de los datos de volumen adquiridos, la reconstrucción volumétrica de la imagen y la visualización simultánea de los tres planos ortogonales. La capacidad de visualizar el plano oblicuo o coronal permite realizar mediciones de volumen más precisas, especialmente de objetos de forma irregular, debido a que las variaciones individuales en la estructura pueden ser monitoreadas con precisión durante el proceso de medición. Por lo tanto, estas mediciones son fiables y altamente reproducibles.

Sin embargo, el recuento folicular utilizando la técnica 3D no ha conseguido establecerse en la práctica clínica de la medicina reproductiva, ya que requiere más tiempo que la técnica bidimensional realizada habitualmente y porque no hay estudios que demuestren una diferencia estadística significativa entre la medición realizada en 2D y en 3D. La verdadera revolución del uso de ultrasonidos en clínicas de medicina reproductiva recayó en el recuento folicular automatizado, definido como Sono AVC (volumen de recuento automatizado basado en la ecografía). Consiste en la aplicación de un software específico a una plataforma de ultrasonido 3D que nos permite identificar automáticamente, y no manualmente, los folículos presentes en un volumen ovárico determinado, así como calcular su tamaño. Además, para completar el análisis volumétrico, el Sono AVC permite trabajar sobre el volumen adquirido después del procesamiento; por ejemplo, se pueden añadir los folículos faltantes y se pueden eliminar las estructuras hipoecoicas, por eco resonante, identificadas erróneamente como folículos. (Figura 1).

Como se mencionó anteriormente, la “condición sine qua non” para la aplicación de software es la plataforma 3D, que permite la adquisición multiplanar, y la selección manual de la región de interés (ROI) moviendo una región en la que la proporción máxima del ovario encaja. El marco seleccionado por el ROI debe ser lo suficientemente grande como para permitir que el ovario entero pueda ser analizado. Una vez establecido el ROI, el software de Sono AVC se aplica al conjunto de datos y el análisis automático dura aproximadamente 6s. Posteriormente, los folículos individuales se verán representados en diferentes colores (Figura 2), incluyendo sus mediciones absolutas y relativas. A continuación, el usuario se desplaza por el volumen ovárico para deseleccionar cualquier estructura que no corresponda a un folículo ovárico. Aumentar la resolución aumentará la capacidad del software para diferenciar cada folículo de manera individual. Además, aumentar o disminuir el zoom aumentará o disminuirá el volumen de cada folículo seleccionado de manera proporcional. Una vez que se ha completado la optimización del volumen, tanto para el ovario izquierdo como para el ovario derecho, los datos ováricos se añaden al informe.

Figura 1 Medición folicular utilizando Sono AVC, vista muliplanar

Figura 2 Sono AVC, en modo de renderizar

La medición de los folículos en el ámbito de laFIV

El recuento de folículos antrales (RFA)

Se han publicado diversos estudios sobre la correlación entre el número de folículos antrales (definido como el número total de folículos con dimensiones comprendidas entre 2 y 5 mm, o entre 2 y 10 mm en ambos ovarios) y la respuesta ovárica en los programas de fecundación in vitro. El recuento de folículos antrales también pueden estar relacionado con el inicio de la transición menopáusica, lo que indica que está estrechamente ligado al aspecto cuantitativo de la reserva ovárica.

Se estima que cada año se realizan millones de mediciones de RFA en todo el mundo (principalmente en clínicas de FIV), pero sigue siendo difícil, desde un punto de vista científico, determinar el papel exacto de este marcador debido a algunos problemas aún no resueltos. Así pues, no existen directrices definitivas que definan exactamente las normas prácticas para la identificación, la correcta visualización y el recuento de los folículos antrales. Además, en muchos artículos los autores no informan con exactitud a qué dimensiones se refieren cuando cuentan los folículos antrales y, frecuentemente, diferentes valores son considerados por diferentes autores (2-5 mm, 2-10 mm, 5-10 mm). Al mismo tiempo, a pesar de las pocas certezas metodológicas, algunos autores realizaron un valiente intento por definir el rango normal en la población general. El establecimiento de un normograma de valores de RFA es el primer paso hacia el asesoramiento de pacientes sobre una base científica. En nuestra clínica, tratamos de optimizar RFA con guías “personales” internas, utilizando un programa de sondeo con parámetros predeterminados y ajustados para proporcionar la mejor imagen bidimensional (2D) en escala de grises. Estos parámetros son los siguientes: gain, -5; imagen de alta definición con reducción de moteado (SRI), 2; CrossXBeam CRI (Imágenes de resolución compuesta), 3; Filtro CRI, paso alto; mejora, 2; Rechazo, 25; y armónicos, alto (Figura 3)

Figura 3 Mejor ajuste RFA

Seguimiento de los folículos ováricos durante la estimulación ovárica

El seguimiento folicular consiste en la identificación de los folículos sensibles a la estimulación con gonadotropinas. El reclutamiento folicular y el crecimiento son típicamente monitorizados por ecografía transvaginal, que se utiliza para identificar el folículo y para mostrarlo en su diámetro máximo.

No hay estándares para el seguimiento folicular. Algunos observadores se basan únicamente en estimar el “mejor”, mientras que otros usan dos o tres medidas en uno o más planos y el cálculo del diámetro medio

A menudo los folículos tienen formas complejas / irregulares, en particular, en los ovarios estimulados, y la determinación manual de los diámetros foliculares puede ser inexacta porque los diámetros medidos no son reales.

De hecho, la imagen 2D-US asume que un objeto tiene una forma regular y usa la medida de dos ejes como sustitutos para estimar su tamaño real: esto puede ser inexacto para folículos de formas irregulares y asímétricas, como los que se desarrollan durante COS. Un correcto seguimiento folicular por ecografía transvaginal como control de la estimulación ovárica (COS) se considera importante para el éxito de la fertilización in vitro. Medir el diámetro medio de los múltiples folículos con 2D-US presenta una variación intra e interobservador que se ha estimado en alrededor del 20% cuando varios folículos están contemporáneamente presentes dentro del ovario. La pregunta a plantear es si el 2D-US sigue siendo el mejor método para llevar a cabo el seguimiento folicular durante la estimulación ovárica.

Actualmente, la exploración mediante 3D-US ofrece una nueva oportunidad de obtener información útil sobre este tema. La medición del volumen proporcionaría información más fiable y resultados más precisos que pueden conducir a una reducción en el número de ovocitos inmaduros obtenidos por ciclo. Se ha demostrado que la técnica 3D-Sono AVC se encuentra más cerca de la realidad biológica. En este sentido, los autores analizaron manualmente el volumen folicular (obtenido con la técnica 2D), el volumen folicular tridimensional (obtenido con la técnica 3D) y la cantidad de líquido folicular obtenido durante la recolección de los ovocitos. La medición de los folículos con Sono AVC ha demostrado ser la más cercana al volumen folicular real, con una diferencia media de 0.04 ml (± 0.25 ml). Los datos publicados demuestran que Sono AVC ofrece la posibilidad de estandarizar las mediciones foliculares de manera que la exploración de los ovarios pueda ser realizada por diferentes investigadores con los mismos resultados, superando así la falta de estandarización en la técnica US, que representa una importante limitación de los 2D-US. Además, la reducción de la variabilidad intra e interoperacional en la medición de los folículos ováricos puede aumentar la calidad de la asistencia médica en la telemedicina (cuando los pacientes se someten a monitoreo en consultorios médicos distintos del centro de FIV donde se someterán a la recuperación de ovocitos), reduciendo así la ya muy conocida variabilidad en el RFA existente entre los diferentes centros

Figura 4 2D Seguimiento folicular

Figura 5 Seguimiento folicular usando sono AVC, vista multiplanar

Conclusión

La investigación referente a los folículos ováricos se ha mejorado gracias a las nuevas herramientas basadas en la utilización de ultrasonido. Sono AVC proporciona mediciones automáticas del diámetro folicular que son más precisas que las estimadas manualmente, lo que revierte en la estandarización de las mediciones, y a su vez facilita la comparación y, por tanto, la investigación multicéntrica. El uso de la medición de volumen folicular con sono AVC como control del crecimiento folicular puede mejorar los resultados del tratamiento en comparación con el realizado mediante monitorización convencional del diámetro folicular. Un mejor conocimiento en esta área podría ser útil para optimizar los resultados de FIV, mediante el perfeccionamiento de los protocolos de COS y, por tanto, para obtener ovocitos de alta calidad. Sería deseable que la sencillez y precisión del sono AVC hiciera más fácil la transición de 2D a 3D, especialmente en la evaluación de estructuras irregulares como los folículos; así el verdadero desafío en Medicina Reproductiva ya no será hablar de diámetro folicular sino de volumen folicular.

Antonio La Marca MDPhD
Clinica Eugin Modena, Italia

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