Preservación de la fertilidad

Durante esta charla se comentaron diferentes aspectos relacionados con la preservación de la fertilidad por razón social o electiva, diferente de la preservación de la fertilidad por indicación médica (patología oncológica asociada, quistes de ovario precirugía, etc).

Partimos de la premisa que Europa está envejeciendo. Cada vez se tienen hijos en edades más avanzadas; a pesar de ser conocedores de la relación negativa que existe entre la edad y la fertilidad, es difícil que se invierta esta tendencia y que las mujeres vuelvan a tener hijos en su edad ideal, por lo que es nuestro deber informar de la situación y explicar posibles alternativas.

Con la incorporación de la mujer al mercado laboral a partir de la segunda mitad del siglo pasado, junto con los eficaces métodos de planificación familiar disponibles, la mujer hoy en día puede regular su fertilidad y decidir el momento en que quiere ser madre, a diferencia de lo que sucedía anteriormente en que este aspecto era incontrolable y dependiente del azar.

Desde una perspectiva biológica, el período óptimo para tener el primer hijo es entre los 18 y 30 años, aunque desgraciadamente este período óptimo también es el período en que el desarrollo personal y profesional es máximo en muchas de estas mujeres, por lo que habrá un conflicto de intereses.

Según datos del INE, las mujeres españolas han pasado de tener su primer embarazo a los 28 años en la década de los pasados años 80, a tenerlo casi a los 32 años en la actualidad, edad más avanzada que en el resto de países de nuestro entorno (CEE) cuya media es de 28,7 años. Si las mujeres tienen su 1er hijo en edades más avanzada, es evidente que tendrán menos hijos y así hemos pasado de un promedio de 2.8 hijos en la década de los 70 a 1.3 en la actualidad, valor muy por debajo de la tasa de reemplazo ideal que es de 2.1 hijos por mujer.

Por tanto, hoy en día la mujer, al poder regular su fertilidad, tiene la capacidad de decidir el momento en que quiere ser madre; pero todo ello al precio de comprometer su futura fertilidad, ya que se sabe que la fertilidad disminuye progresivamente con la edad.
Así, como hemos comentado anteriormente, el momento más fértil en la vida de una mujer se halla entre los 18 y 30 años, y a partir de aquí empieza a disminuir lentamente, acelerándose a partir de los 35 años. Además, para empeorar el pronóstico reproductivo en este grupo de mujeres en edad “límite”, hay que tener en cuenta que mientras que la fertilidad está disminuida, se da la paradoja de que aumenta la posibilidad de que esta gestación se interrumpa de manera espontánea. La explicación biológica al detrimento de la fertilidad al aumentar la edad radica en la disminución en número de los ovocitos almacenados en ambos ovarios durante el período fetal, junto con la disminución de su calidad, lo que dará lugar a un aumento de la incidencia de anomalías cromosómicas en el ovocito –del tipo aneuploidías- con la consiguiente disminución de la fertilización e implantación, así como afectación del desarrollo embrionario precoz, lo que dará lugar también a un aumento del número de abortos espontáneos en estas edades.

Por tanto, podemos hablar de una disminución de la reserva ovárica tanto en cantidad como en calidad. Debemos tener claro que esto no es una enfermedad, sino la manifestación de un proceso fisiológico de envejecimiento.

Todo ello repercutirá a que, en muchas ocasiones, estas mujeres que han optado por retrasar su maternidad tendrán dificultades para lograr un embarazo. Debido a este sombrío panorama al que se enfrentan las mujeres hoy en día y que evidentemente repercutirá en toda la sociedad está claro que debemos actuar. La cuestión será, ¿cómo podemos preservar la fertilidad? Dado que hay que asumir que las mujeres seguirán teniendo hijos en edades avanzadas, al menos tenemos que intentar que sus posibilidades de éxito sean adecuadas.

La respuesta es obvia: congelando ovocitos. En este momento en que los avances tecnológicos han mejorado notablemente, técnicas que se llevan utilizando desde hace tiempo, ahora nos ofrecen un rendimiento mucho mejor; es el caso de la vitrificación ovocitaria con la finalidad de preservar la fertilidad con una indicación “social”.

Ello implicará practicar en primer lugar una estimulación ovárica con un protocolo específico; hoy en día, el protocolo que se utiliza es con antagonista, debido a su facilidad de manejo y seguridad para la paciente. La duración aproximada será de 10 días. Una vez practicada la punción folicular, dispondremos de ovocitos que, en el laboratorio, se congelarán mediante la técnica de vitrificación. Esta técnica consiste en la exposición directa de los ovocitos a nitrógeno líquido, que da lugar a una rapidísima congelación de éstos que quedan en un estado solidificado, con lo que se evita la formación de cristales de hielo que era la complicación principal de los primeros métodos de congelación ovocitaria.

Con esta técnica obtenemos supervivencias a la descongelación superiores al 90% y tasas de fecundación similares a las de los ovocitos en fresco, siendo una técnica eficaz. En cuanto a los riesgos de la paciente, son los mismos que cualquier paciente que realiza un ciclo de FIV: riesgos asociados a la punción folicular (de muy rara aparición, alrededor de 0.35%, como pueden ser hemorragia intraabdominal, dolor o torsión ovárica) como los riesgos ligados a la respuesta ovárica a la estimulación, siendo mínimo el riesgo de hiperestimulación, prácticamente inexistente, dado que aplicaremos a estas pacientes un protocolo de descarga ovulatoria especifico y no se practicara transferencia embrionaria. En cuanto a los riesgos para los niños y niñas nacidos fruto de esta técnica, hay en la literatura varios artículos en los que se demuestra su seguridad sobre ellos.

Todo ello ha dado lugar a que organismos oficiales como la Sociedad Americana para la Medicina Reproductiva (ASRM) haya pasado de considerarlo una técnica experimental en el año 2008, a considerarlo una técnica eficaz y segura, a la vista de los resultados (noviembre 2014). Tanto la ASRM (americana) como la ESHRE (europea) aprueban la técnica de criopreservación de ovocitos por la pérdida de fertilidad asociada a la edad. ¿Cuál es la posición de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) ante este asunto? En la SEF se ha acordado utilizar la referencia Preservación de la fertilidad SIN indicación médica versus Preservación Social de la Fertilidad o por causa Social, aunque valoran también la opción Criopreservación de gametos propios, la de Criopreservación de la Fertilidad SIN indicación médica, o quizás ambas.

A la hora de responder a la pregunta de a qué edad es recomendable vitrificar ovocitos, la SEF afirma en un documento de su Grupo de Trabajo de Preservación de la Fertilidad: “Se aconseja realizar la preservación de la fertilidad cuando todavía existe una adecuada reserva ovocitaria, generalmente antes de los 35-38 años”. Sin embargo, la sociedad médica deja la puerta abierta a hacerla más tarde: “La decisión de la preservación de la fertilidad a edades superiores será evaluada por el facultativo, siempre informando a la paciente que las tasas de embarazo están directamente relacionadas con la edad, valoración de la reserva ovárica en el momento de la consulta y las variaciones individuales que hay en cada caso”.

Respecto al número de ovocitos a vitrificar, la tasa de gestación por ovocito descongelado es de 4.5 – 12% (ASRM Practice Commitee 2012); esta tasa depende de la calidad del óvulo, dependiente de la edad de la paciente. Según datos publicados por el grupo italiano liderado por la Dra Rienzi, el objetivo es vitrificar un mínimo de 9 MII. Si > 8 MII dispobibles en < 39 años, la probabilidad de parto es del 62.1%. Hay que tener en cuenta otros factores, como la posibilidad de un factor masculino añadido, la potencial infertilidad femenina y la eficiencia de la vitrificación de ovocitos “añosos”.

Respecto a la experiencia en Eugin con su programa Timefreeze, que se empezó a ofrecer a las pacientes desde el año 2011, la demanda social de esta técnica ha crecido exponencialmente. El número de visitas en nuestra web dedicada a la congelación ovocitaria, se ha multiplicado por 7; actualmente recibe más de 3000 visitas al día.

La causa más frecuente para retrasar la maternidad, que se reproduce en otros entornos, es la falta de pareja. En el fondo, siempre subyace el deseo de “ganar tiempo”. Datos de una encuesta llevada a cabo en EEUU sobre una muestra de 183 mujeres, revelaba que más del 80% de ellas tenía una edad superior o igual a 35 años. De cara al futuro, la edad de las mujeres que congelen óvulos será menor, pues el principal problema para que no se realicen una preservación de fertilidad es la falta de información.

¿Qué sucede con la ética? La posibilidad de congelar ovocitos nos sitúa otra vez en la confrontación habitual entre respetar la autonomía de la mujer y la posición paternalista de protegerlas de su posible explotación por intereses comerciales. Mientras que la congelación de ovocitos cuando hay una indicación médica como puede ser el tratamiento de un cáncer que puede afectar su fertilidad es visto con buenos ojos por los sectores más conservadores, no sucede lo mismo cuando se trata de mujeres sanas que quieren congelarlos sin indicación médica, solo para evitar el efecto deletéreo de la edad.

Pero, si tenemos en cuenta que la indicación más frecuente por la que las mujeres que han efectuado este tratamiento ha sido por no disponer de la pareja “ideal”, ¿qué alternativa tienen estas mujeres?:

  1. No hacer nada y limitarse a esperar a su hombre ideal
  2. Sexo casual intentando lograr una maternidad como mujer sin pareja.
  3. Utilizar semen de banco

Estas últimas opciones implicarán vivir una maternidad de forma individual, que probablemente no es lo que muchas mujeres consideren como lo más idóneo.

Teniendo en cuenta que la edad es la premisa más importante, vamos a encontrarnos dos posibles escenarios:

En el primero de ellos, que sería el escenario IDEAL, tendríamos mujeres jóvenes, alrededor de los 30 años, que perciben que no podrán ser madres en un futuro próximo por varias y diferentes razones por lo que deciden congelar sus ovocitos para evitar el efecto deletéreo de la edad sobre estos (sería una medicina preventiva)

El otro escenario, desgraciadamente el más frecuente en la actualidad, tenemos mujeres en una franja de edad no ideal y que acuden preocupadas ya que tampoco ven posible su maternidad a corto plazo y deciden congelar sus ovocitos para aumentar sus posibilidades que ya en este momento son reducidas.

Por tanto, hay que intensificar los esfuerzos en las mujeres del primer escenario que son las que dan más sentido a esta técnica.

Teniendo en cuenta que el conocimiento de esta técnica es cada vez mayor, creemos que en un futuro más o menos próximo cada vez serán más jóvenes las mujeres que soliciten esta técnica.

Si tenemos en cuenta que muchas de las indicaciones de FIV practicamos hoy en día es por edad materna avanzada, es lógico pensar que, si estas mujeres hubieran congelado sus ovocitos en edades más jóvenes, ahora dispondrían de mayores posibilidades de éxito con el tratamiento.

Concluyendo, el retraso de la maternidad es un problema real y que no parece que tenga una solución a corto plazo por lo que las mujeres seguirán difiriendo la maternidad a edades más problemáticas con el riesgo que ello supone.

La criopreservación ovocitaria no es la solución ideal, aunque dadas las circunstancias parece la más idónea. Es una técnica que funciona, es reproducible y segura a la luz de los conocimientos actuales. Es éticamente correcta. Es nuestro deber informar a las mujeres de esta posibilidad. Hay que hacer hincapié en efectuar esta técnica al grupo de mujeres idóneas…cuando sea posible.


Dra Alicia Pérez Calvo
Eugin Madrid