FIV propia con semen de donante

La FIV también se puede hacer inseminando los ovocitos recuperados el día de la PF con semen de donante.

Aspectos legales

Indicaciones:

Son las mismas indicaciones por factor femenino que las explicadas en el apartado anterior añadiendo otras 5:

  1. Mujer sola: Paciente sin pareja que desea embarazo y que, o bien tiene factor tubárico, endometriosis, necesidad de diagnóstico preimplantacional o tras fracasos de inseminación artificial con semen de donante.
  2. Mujer con pareja femenina: Bajo los mismos supuestos que en mujer sin pareja.
  3. Tras varios intentos fallidos de FIV con semen de pareja en el que sospechamos un factor masculino.
  4. En casos de azoospermia: Si no podemos obtener espermatozoides mediante ninguna técnica o el paciente se niega a ello.
  5. Si hay una anomalía cromosómica en el hombre y se rechaza el uso del diagnóstico preimplantacional.

En EUGIN existe la posibilidad de reservar semen de un donante si se dispone en el banco de semen para en caso de embarazo, ser utilizado en un siguiente intento o en un ciclo en el cónyuge en parejas femeninas.

Metodología:

  • Visita en EUGIN para confirmar el diagnóstico y el tratamiento y determinar el tipo de pauta de medicación a emplear según las características de la paciente.
  • Estimulación ovárica y controles: Normalmente se utilizan protocolos de estimulación ovárica para obtener mayor número de ovocitos y tener mayor tasa de éxito, aunque también se puede emplear un ciclo natural para una FIV.

Los controles en esta fase se hacen mediante ecografía para realizar una foliculometría y con una analítica hormonal sanguínea cada 2-3 días, y la duración media es de 8-15 días. En el caso de que la paciente esté siendo seguida en su país por su ginecólogo, el papel y la colaboración de éste será crucial en el desarrollo del ciclo.

  • Descarga de la ovulación: Cuando se cumplen los requisitos para inducir la ovulación (generalmente ≥3 folículos de ≥17mm), se indica el fármaco desencadenante de ésta y a las 36h se realiza la punción folicular. Es un procedimiento ambulatorio que se realiza normalmente bajo sedación, aunque también se puede emplear de forma excepcional la anestesia local (solamente cuando el número de folículos es bajo) o raquídea. La noche anterior a la punción se da profilaxis antibiótica vía oral. La paciente permanece en observación aproximadamente 2h tras la punción.
  • Muestra de semen: en este caso la fecundación de los óvulos se hará con la muestra de un donante de semen.
  • Fecundación: Actualmente hay varias técnicas para fecundar los ovocitos, pero en Eugin en >95% de los casos se emplea la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides o ICSI.
    • FIV convencional: Cada ovocito se incuba con unos 50.000-100.000 espermatozoides durante unas horas. Es una técnica de fertilización que está casi abandonada en la mayoría de centros de reproducción.
    • FIV-ICSI: Los ovocitos se denudan (se retira la zona pelúcida que les rodea) y un solo espermatozoide móvil se microinyecta en el interior del ovocito. Su indicación inicial eran casos de factores masculinos severos pero hoy en día se utiliza de forma habitual para aumentar la tasa de fecundación y reducir al máximo los fallos de fertilización.6
    • FIV-IMSI: Se trata de seleccionar un espermatozoide mediante un microscopio con 6000 aumentos (con la ICSI convencional se usan 400 aumentos). La técnica se basa en seleccionar los espermatozoides que tienen los núcleos más normales posibles ya que relacionan la alteración nuclear con fragmentaciones del DNA espermático elevadas, entre otros. Sin embargo, todavía faltan estudios contundentes que demuestren la eficacia práctica de la IMSI y determinar sus indicaciones claras.
  • Cultivo embrionario: Los embriones permanecen en cultivo hasta el día de la transferencia, que suele ser entre 2-3 días después de la fecundación. En casos determinados se transfieren los embriones en fase de blastocisto (tras 5 días de la fecundación).
  • Transferencia embrionaria: Se realiza en un box ginecológico condicionado para ello. Bajo control ecográfico abdominal se introducen los embriones con un catéter blando y maleable en el tercio medio de la cavidad uterina.7-8 Tras 15 minutos de reposo la paciente ya puede hacer vida normal.

En España se permite la transferencia máxima de 3 embriones. Sin embargo, en Eugin este número de embriones se indicará solamente en casos muy limitados. El número de embriones a transferir estará determinado fundamentalmente por la edad de la mujer y la existencia o no de fallos de técnicas previas.

Si se han generado más embriones de los que se han transferido y éstos presentan un buen grado de desarrollo embrionario, éstos serán criopreservados para poder en un futuro ser transferidos si la pareja lo desea.10

Las complicaciones de la punción y estimulación ováricas, aunque excepcionales, son el hemoperitoneo post-punción folicular, abscesos tubo-ováricos, síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), torsión ovárica. En total, constituyen <1% de los casos.

Tasa de éxito

Fármacos:

  1. Gonadotropinas

Para llevar a cabo la estimulación ovárica en el contexto de un ciclo de FIV se disponen de varios protocolos de estimulación. Dejando aparte el ciclo natural clásicamente se realiza una estimulación ovárica controlada para obtener un número de óvulos adecuado que nos permitan obtener un número razonable de embriones para poder hacer una selección embrionaria previa a la realización de la transferencia. Para ello se emplean las gonadotropinas, que pueden ser tanto urinarias como recombinantes.

HMG

Gonadotropinas Menopáusicas Humanas

FSH

LH

  1. Tienen acción LH y FSH
  2. Adecuada para algunas pacientes (hipogonadismo/hipogonadotropo,…)
  1. Puede ser urinaria (actualmente las hay altamente purificadas) o recombinante
  2. Sólo actividad FSH
  1. Se emplea junto con FSH en determinadas situaciones

Las gonadotropinas se administran de forma subcutánea diariamente aunque, en la actualidad, también hay disponibles en el mercado gonadotropinas subcutáneas de larga duración.

  1. Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas

Junto con las gonadotropinas se aplican los análogos de la GnRH, ya que está demostrado que su acción controla la secreción endógena de LH permitiendo así obtener un mayor número de ovocitos y de mayor calidad11. Pueden ser o bien agonistas de la GnRH (aGnRH) o antagonistas (anGnRH).

Agonistas de la GnRH

Antagonistas de la GnRH

Su acción al unirse al receptor de GnRH provoca un aumento inicial de la liberación de FSH y LH (efecto flare-up) y posteriormente su inhibición. Se unen al receptor de forma competitiva, de manera que inhiben la secreción de FSH/LH inmediatamente.

Desencadenantes de la ovulación

Una vez alcanzados los criterios para la descarga ovulatoria se administra un fármaco para conseguir esta acción.

  • La Gonadotropina Coriónica Humana (ßhCG) se usa en los 3 protocolos que explicaremos a continuación, y puede ser urinaria o recombinante; su acción LH (por tener una estructura molecular casi idéntica) es la que permite la acción ovulatoria.
  • Los agonistas de la GnRH también se pueden emplear pero solamente en los ciclos que han seguido un protocolo con antagonistas. El efecto flare–up anteriormente mencionado es el que permite el pico de LH que desencadena la ovulación.

La principal ventaja de los aGnRH para la ovulación es que previenen el desarrollo de un SHO. El inconveniente es que este efecto LH tiene una acción perjudicial en el endometrio con una tasa menor de implantación, con lo que no se puede realizar la transferencia en ese mismo ciclo sino que hay que criopreservar los embriones obtenidos para transferirlos en un ciclo posterior.12

Protocolos de estimulación:

Tipos de protocolos empleados en Eugin para un ciclo de FIV:

  1. Agonistas de la GnRH:13

Pueden usarse en:

      1. Protocolo largo: Su administración se inicia en fase mesolútea del ciclo anterior al inicio de las gonadoropinas. Permite un buen control y un crecimiento sincrónico de los folículos.
      2. Protocolo corto: Se inician del 1r al 3r día del ciclo, con las gonadotropinas. Aprovecha el efecto flare-up y se emplea más en bajas respondedoras.
  1. Antagonistas de la GnRH:14

Su uso se inicia posterior a la administración de las gonadotropinas, y existen 2 pautas:

      1. Fija: Se introduce a partir del 6º día de tratamiento con gonadotropinas
      2. Flexible: Se introduce con un folículo de 14mm o un estradiol >400pg/ml
  1. Ciclo natural:

En el ciclo natural se obtiene un solo óvulo (excepcionalmente 2) que de forma fisiológica la mujer desarrolla en su ciclo ovulatorio.

Hoy en día en la clínica usamos en ciclo natural modificado (cuando tenemos un folículo de 14mm añadimos gonadotropinas a dosis bajas y antagonistas de la GnRH), ya que se tiene mucha menos tasa de cancelación que con el natural clásico.15

Con el ciclo natural se puede realizar la punción folicular con anestesia local y. generalmente se obtiene 1 solo embrión que posteriormente se transfiere. El endometrio también tiene mejores características para la implantación ya que se ha desarrollado fisiológicamente, sin acción de los altos niveles de estradiol secundarios a la estimulación.16 Los principales inconvenientes son las menores tasas de éxito y las mayores de cancelación del ciclo. La edad, como en todos los ciclos de FIV, es un factor determinante del éxito de estas técnicas.

Están indicados en:

  • Pacientes que no desean someterse a un tratamiento hormonal o que por motivos médicos lo tienen contraindicado.

Bajas respondedoras, especialmente cuando han tenido fallos previos de estimulaciones ováricas convencionales

  • Pacientes con ciclos anteriores con baja calidad ovocitaria tras estimulación.

Prevención del SHO

Uno de los principales inconvenientes de la FIV es el SHO. Hoy en día en EUGIN utilizamos varios procesos para prevenirlo:

  1. Elegir el protocolo adecuado de estimulación según la paciente y con la dosis de gonadotropina apropiada.
  2. Cuando la paciente tiene un patrón de riesgo de hiperrespuesta (un recuento de folículos antrales > de 14, síndrome de ovario poliquístico, SHO previo, edad joven,…) empleamos siempre un protocolo con antagonisas. Llegado el momento de la descarga ovulatoria utilizamos:
    1. ßhCG: si la respuesta a la estimulación ha sido normal
    2. aGnRH: en caso de riesgo de SHO, inducimos la ovulación con agonistas y criopreservamos los embriones para transferirlos en un ciclo posterior.17
  3. Si se ha empleado un protocolo con agonistas y durante la estimulación se ha detectado riesgo de SHO se hace un “coasting”, consistente en bajar la dosis de gonadotropina, y en administrar una dosis puntual de rescate de antagonistas.18 Normalmente al día siguiente ya se puede indicar la ßhCG para descargar la ovulación de forma que reduzcamos al máximo el riesgo de SHO.
  4. Si, a pesar de todo el día de la punción folicular, tras el uso de ßhCG en cualquier protocolo, se obtienen > de 20 ovocitos de forma no esperada, se puede recomendar la vitrificación de los embriones y se transfieren en ciclos subsiguientes.17

Bibliografía

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Última actualización: noviembre 2017