Transferencia de embriones congelados

El perfeccionamiento de las técnicas de congelación y descongelación embrionarias han permitido que la criopreservación embrionaria y posterior transferencia de embriones en diferido respecto a la estimulación ovárica y a la fecundación in vitro se conviertan en parte integral de las TRA.

La criopreservación embrionaria no solamente nos permite conservar embriones “supernumerarios” para maximizar las tasas de un ciclo de estimulación ovárica tras la transferencia de embriones en fresco, sino que también es una técnica indispensable en situaciones médicas o personales determinadas:

  1. Permite demorar la transferencia en situaciones médicas específicas: Riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, o existencia de patología endocavitaria, entre otros.
  2. Permite demorar la gestación en situaciones particulares: Exigencias personales de retrasar la maternidad (motivos personales, médicos, económicos…).
  3. Permite disminuir el número de embriones a transferir en cada transferencia: Para minimizar el riesgo de gestaciones múltiples y maximizar la eficacia del ciclo de tratamiento.

Con las elevadas tasas de supervivencia embrionaria y de gestación actuales, ya no resulta tan evidente la diferencia entre la transferencia en fresco y en congelado, debiendo considerar las tasas de gestación de modo global, incluyendo las tasas con embriones criopreservados, y hablar entonces de tasas de gestación acumuladas.

Aspectos técnicos de la criopreservación embrionaria

El concepto de la criopreseración embrionaria es el de enfriar los embriones hasta temperaturas muy bajas (de -196ºC en el caso del nitrógeno líquido) a modo de parar los procesos celulares para poder ser conservados durante un tiempo indefinido, y posteriormente recalentados para que retomen sus funciones celulares y puedan ser transferidos.

Para ello se han utilizado los llamados crioprotectores, sustancias que por sus propiedades protegen las celulas de los efectos de los cambios de temperatura. Las características específicas de cada embrión o célula (volumen, ratio volumen/superfície, contenido en agua y permeabilidad de la membrana) determinan la velocidad de congelación y la pauta de crioprotector.

Existen en dos técnicas para enfriar los embriones: la congelación lenta y la vitrificación, que difieren básicamente en la aplicación y concentración de crioprotectores, y en la velocidad de descenso de la temperatura.

  1. Congelación lenta:

Con la congelación lenta se intenta minimizar la formación intracelular de cristales de hielo mediante un proceso de equilibrio entre la deshidratación celular con concentraciones graduales de crioprotectores, al mismo tiempo que se va disminuyendo progresivamente la temperatura (0.3-3ºC/min) hasta llegar a -30ºC, para ser finalmente sumergidos en nitrógeno líquido (a -196ºC).

  1. Vitrificación:

Congelación muy rápida usando altas concentraciones de crioprotector, que solidifican sin formación de cristales, con inmersión directa en nitrógeno líquido. Se eleva de forma extrema la viscosidad de la solución (estado vítreo), de ahí el nombre de “vitrificación”.

Tanto en un caso como en el otro los embriones se mantienen en nitrógeno (líquido o en fase vapor). El sistema de almacenaje puede ser abierto (contacto directo del nitrógeno con los embriones) o cerrado (sellado previo a su inmersión en nitrógeno).

Numerosos estudios han comparado los resultados comparando la congelación lenta y la vitrificación respecto a las tasas de supervivencia y al daño embrionario (lisis de blastómeros, bloqueo embrionario). Se ha demostrado que la vitrificación se asocia a una mayor tasa de supervivencia y a un mayor porcentaje de embriones intactos tras la desvitrificacion respecto a los de la congelación y descongelación lenta en cualquier estado embrionario, lo que permite disponer de más embriones evolutivos y una menor tasa de cancelación de criotransferencia. Por este hecho, y por aspectos técnicos como el hecho de que la vitrificación sea un proceso mas rápido y sencillo, la vitrificación ha pasado a ser la técnica de elección en la criopreservacion embrionaria.

En nuestra clínica, gracias a la introduccion rutinaria de la vitrificación, hemos pasado de un 30% de cancelaciones de criotransferencia por ausencia de embriones evolutivos, a un 8%.

Cómo se realiza la preparación endometrial

La fase de preparación del endometrio de la paciente es esencial para la implantación de los embriones procedentes de crioconservación. Para que el endometrio tenga una adecuada receptividad para los embriones, debe existir una sincronización entre los dias de vida del embrión o embriones y los días de fase secretora del endometrio. Para conseguir este endometrio con desarrollo sincrónico, existen varias opciones:

  1. Ciclo natural o ciclo estimulado: En este caso la paciente debe someterse a numerosos controles ecográficos y analíticos para realizar el seguimiento del crecimiento folicular (de forma natural o con gonadotropinas, en ciclo estimulado), para determinar en qué momento se produce la ovulación (con o sin hCG), y por lo tanto el aumento de progesterona de forma natural.
  2. Ciclo sustituido: Se inicia el tratamiento con dosis altas fijas o dosis ascendentes de estrógenos por vía oral o transdérmica desde el primer día del ciclo (en pacientes con función ovárica) o en cualquier momento (pacientes menopáusicas). La duración de esta fase folicular artificial puede ser variable, y se debe añadir progesterona (vía vaginal, oral,intramuscular) el día adecuado para la sincronización. Esta modalidad plantea como inconveniente los posibles escapes ovulatorios en pacientes con función ovárica, que producirían cambios secretores precoces en el endometrio, llevando a una imposibilidad de implantación por asincronía endometrio-embrión.
  3. Ciclo sustituido con bloqueo hipofisario: Consiste en la adminitración de un agonista de la GnRH (normalmente en su forma depot) en la fase lútea del ciclo anterior, para posteriormente iniciar con el inicio de la menstruación un ciclo sustituido como en apartado anterior. De esta forma se evitan los posibles escapes ovulatorios, permitiendo prolongar la fase folicular hasta 7 semanas o más, sin impactar de manera negativa en las tasas de embarazo.

Ciclo sustituido con bloqueo hipofisario y anticonceptivos orales: Consiste en la programación de la inyección de agonista en un ciclo controlado con anticonceptivos. Esta modalidad está especialmente indicada en mujeres con ciclos muy irregulares

Existen varios estudios y metaanálisis comparando las diferentes de pautas de preparación. En pacientes con ciclos regulares, no parece haber diferencias en la tasa de gestación clínica entre ciclo natural, ciclo estimulado y ciclo sustuido. En el ciclo sustituido con bloqueo hipofisario se reducen los controles necesarios antes de la transferencia, por lo que resulta ventajoso respecto a los demás.

En EUGIN, utilizamos el ciclo sustituido en pacientes menopáusicas, y el sustituido con bloqueo hipofisario y anticonceptivos orales en pacientes con función ovarica, para programar mejor los tratamientos de acuerdo con las necesidades de la paciente.

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Última actualización: noviembre 2017