Pareja discordante

Si una pareja en que el hombre está infectado por el Virus de la inmunodeficiencia humana VIH, con el objetivo de tener hijos, tiene relaciones sexuales sin protección con preservativo, pone en riesgo de infección a su pareja.

Hemos de tener en cuenta que estas parejas a las que llamamos serodiscordantes (SDS) a pesar de estar informadas de las conductas de prevención, presentan un 6’1% de infecciones en la mujer. Esta situación se da más frecuentemente en parejas que habían tenido coitos sin preservativo previamente y que el hombre tenía una baja inmunidad (1). Los organismos internacionales recomiendan la utilización del preservativo como la mejor prevención para la transmisión de VIH y por tanto esto limita la capacidad de conseguir un embarazo en estas parejas.

En 1992 Augusto E. Semprini (2) publica un artículo en que realiza inseminaciones artificiales con lavado seminal de hombres infectados por VIH, no detectándose ninguna transmisión de la infección; a partir de aquí se ha analizado la utilidad de la técnica de lavado seminal y se ha visto la no transmisión del virus ni la pareja ni al hijo.

Esta técnica se empieza a aplicar en España el año 1994. El 31 de mayo de 2002 la “Comissió Assessora sobre tècniques de reproducció humana assistida a Catalunya” publica un documento con la intención de establecer un posicionamiento que ayude a solucionar las demandas de los usuarios y que sea compatible con la ética y la buena práctica de los profesionales. Con todo ello hasta el momento no hay descrita ninguna infección de la pareja relacionada con esta técnica.

Es cierto que el riesgo de transmisión heterosexual cuando el hombre está en tratamiento antirretroviral combinado y mantiene cargas virales plasmáticas indetectables es muy bajo (3) Por ello algunos autores proponen permitir relaciones sexuales desprotegidas durante los días fértiles en unas situaciones determinadas (4), pero dado que hasta un 10% de hombres con carga viral plasmática indetectable pueden tener virus en semen (5, 6), debe considerarse el riesgo residual de transmisión sexual aún cuando no se detectan partículas virales en sangre.

Por tanto, en nuestro medio, en el que hay acceso a técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes, éstas deben considerarse como el método de elección.

Si miramos los resultados de las técnicas de reproducción asistida en estas parejas serodiscordantes podemos ver que los resultados son similares a los de la población general. Antes de aplicar las técnicas de reproducción asistida es importante optimizar el control clínico. Evaluación del estadio clínico, inmunológico, carga viral, tratamiento antirretroviral (ARV) y adherencia al mismo. La paciente debe recibir el tratamiento antirretroviral según las recomendaciones para el tratamiento del adulto infectado, con pautas que tengan en cuenta la experiencia de su uso durante la gestación y su potencial teratogenicidad, excluyendo los fármacos de uso restringido durante el embarazo. Se debe realizar también la valoración y ajuste de tratamientos para profilaxis de infecciones oportunistas. No existen niveles de carga viral o CD4 limitantes, pero debe considerarse como objetivo que la infección esté estabilizada. Se solicitará un Informe de un especialista en medicina interna o enfermedades infecciosas (antigüedad inferior a un año) que deberá ser realizado por el especialista que realiza el seguimiento de la mujer infectada. Este debe incluir datos sobre el estado actual de la enfermedad, la CV plasmática y recuento de linfocitos CD4. También debe especificar el tratamiento ARV que está recibiendo, antecedentes de infecciones oportunistas u otras complicaciones asociadas al VIH así como si sigue otros tratamientos concomitantes.

Debemos tener en cuenta también que no hay contraindicación para el tratamiento reproductivo por otras causas (por ejemplo por uso de ribavirina en los últimos 6 meses)

Realizaremos un estudio básico de fertilidad a ambos miembros de la pareja a fin detectar la existencia de otros problemas e indicar la técnica más adecuada.

Entregaremos un consentimiento informado específico firmado por ambos miembros de la pareja, detallándose los riesgos de la técnica a realizar y el concepto de reducción (no de eliminación) del riesgo de infección por el VIH. (7)

Entonces realizaremos un seminograma rutinario y a continuación procederemos a realizar un lavado largo seminal para eliminar la presencia de virus. En todos los casos se criopreservará la muestra (independientemente del origen del gameto femenino).Tras la criopreservación de la muestra, parte de ella deberá ser sometida a una PCR–VIH para descartar posible contaminación de dicha muestra a usar. Esto se realizará antes del inicio del ciclo. Una fracción alícuota de la muestra criopreservada será enviada a un laboratorio externo para confirmar la ausencia de partículas virales tras el lavado seminal mediante PCR-VIH. Iniciaremos el tratamiento en la mujer una vez tengamos el resultado de la PCR y éste sea negativo.

Antes se realizaban inseminaciones artificiales con semen procesado y analizado el mismo día En la actualidad, por diferentes aspectos técnicos no se puede obtener el resultado de la PCR el mismo día que el hombre deja la muestra en fresco por lo que indicamos realizar la FIV-ICSI como técnica de elección.

El laboratorio de reproducción asistida debe tener la estructura y material adecuado para poder procesar estas muestras de forma independiente y con medidas específicas para evitar el posible contagio de otras muestras o de las personas que las manipulan.

En lo que se refiere a la fertilidad del hombre VIH positivo hay estudios que valoran la calidad seminal y observan que los parámetros del semen están significativamente afectados per la presencia de infección por VIH y en particular en relación con los niveles de CD4. No parece haber una correlación entre la carga viral, los años desde el diagnóstico o la utilización de antirretrovirales (8).

No podemos comprobar el impacto real de esta alteración en la capacidad fértil de estas parejas, ya que se les recomienda evitar les relaciones sexuales con preservativo.

Durante el ciclo la mujer debe realizar una determinación de Ac-VIH y una carga viral para el VIH para descartar primoinfecciones recientes que hayan podido tener lugar antes de la transferencia de los embriones. Asimismo, a los 15 días desde la transferencia, la paciente deberá repetir una determinación de carga viral para VIH para descartar una infección secundaria al procedimiento.

La técnica de punción folicular y transferencia embrionaria es similar a cualquier otro ciclo de FIV y podemos decir que los resultados son buenos.

Bibliografía

  1. Romero J del, Castilla J, Marincovich B, Hernando V, García S, Rodríguez C. Mujeres que son pareja de un varón infectado por el VIH: descripción de sus características y valoración del riesgo. Aten Primaria 2004;34:420–426. 206.
  2. Semprini, A.E., et al., Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 1992. 340(8831): p. 1317-9.
  3. Del Romero, J., et al., Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ, 2010. 340: p. c2205.
  4. Barreiro, P., et al., Is natural conception a valid option for HIV-serodiscordant couples? Hum Reprod, 2007. 22(9): p. 2353-8.
  5. Nicopoullos, J.D., et al., A decade of the sperm-washing programme: correlation between markers of HIV and seminal parameters. HIV Med, 2010. 12(4): p. 195-201.
  6. Marcelin, A.G., et al., Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS, 2008. 22(13): p. 1677-9.
  7. Guía práctica para el seguimiento de la infección por VIH en relación con la reproducción, embarazo, parto y profilaxis de la transmisión vertical del niño expuesto. Grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) / Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).
  8. Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Hum Reprod 2004;19:2289–2297.

Última actualización: noviembre 2017